事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0466762AB7B6F56C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時更新の点滴が16時過ぎに点滴台に見当たらなかった。他スタッフが更新してくれたと思い込み、声掛け確認しなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C121F41641D6BC7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
面会に来ていた患者の友人が、注射ラベルの名前が他の患者であることに気づきナースコールがあった。訪室し、注射用ラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30B9FFC366D9C138
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院した患者の家族より電話があり、退院処方のレボフロキサシンの服用を忘れてしまったとのこと。退院時に残薬と退院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H327D8F0A5332BA82
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
VSA・UAP疑いの患者。入院前より起床時にニフェジピン内服されており、ToDo指示にも起床時にニフェジピン内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36152BE5BE574271
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・シリンジポンプと点滴ルートの接続部が緩んでおり、床が濡れているところを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39285C9A8DD3CD17
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性高血圧患者で降圧剤内服中の26週6日の妊婦。入院時から、内服コンプライアンス不良で看護師管理からトレーニン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52263AA7C54C6640
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラクナ梗塞、血圧高値で推移している患者。配薬の際に患者よりアムロジピンがないとの指摘を受ける。実施入力欄の前日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H583456CE3D93DAE8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前のマグコロールPは指示、処方コメントともに14時指定だったが、ケア予定が12時指定だったため、12時に配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F091834206C3944
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
潰瘍性大腸炎にてストーマ閉鎖術後の患者。2月16日より抗凝固薬が再開され、Ａ管理としていた。患者本人より、夕分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67A0BC67EBE0960F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
情報収集時、内服薬は10ccで溶解するようケア予定に立案されていた。しかし実際50ccで溶解したものを患者に配...
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