事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006DFDA296A31A6E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
CRT?D植え込み術後、2型DMの患者。 1/25〜トラゼンタからテネリアに内服薬変更となっていた。2/2〜の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009D30A75C7A6C92
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬前、内用液と漢方薬2種の計3つの朝食前薬の内服指示が入っていることを確認する。配薬時、内用液と薬袋を持って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0188FB072D73B708
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の自己管理困難な患者。医師に用法・容量の指示は受けてあり、内服薬と一緒に指示内容も表記してあった。内服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B768538559B6B4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エフピーOD錠の残薬確認用記録用紙の確認を行ったところ、数日間、過少投与であったことが発覚した。処方では4錠を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D2E32AFE9DA510
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/24食道アカラシアOPE後入院。4/27GIF後より心窩部痛あり、自制外にて痛み止め希望あり、指示書A確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E4DC13DA35BE02
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
硝子体手術にて溶解した抗生剤を、灌流液に添加するものと硝子体注射で使用すると指示があった。病棟から持ち込みの抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0472F2DE99489FAB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
髄液検査の結果、真菌性髄膜炎が疑われ、抗真菌薬の選択に関して相談あり 使用していたカンサイダスは髄液移行性に乏...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D8BA0DC9308A27
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ1号輸液 1500mLを中心静脈点滴で持続投与中の患者。11:20頃残量が300mL程度残っていると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H055328DA6F06D940
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌で疼痛コントロールのためオキシコドン5mg4cpを9時21時に内服している患者。9時内服のオキシコドンを内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06FBD1648A0DD875
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
チラーヂンSが一日二回朝夕食後で処方されたため、添付文書上は一日一回の薬であることを医師に伝えたところ、一日一...