事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H169C847A85BF1F8E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析中の抗生剤投与時において、薬液ラベルの分量から透析残時間を計算した流速で投与したが、薬液は/Kgでの処方の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H533A991D850324FD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
使用済のフェントスの破棄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F091834206C3944
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
潰瘍性大腸炎にてストーマ閉鎖術後の患者。2月16日より抗凝固薬が再開され、A管理としていた。患者本人より、夕分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F0635735636B701
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時、穿刺後透析装置を操作し脱血を開始したところ、血液の上昇が見られなかったため血液回路確認したところ生...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F45CA03981E5870
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時頃処方された緊急処方(注射薬)において、フルカリック2号の処方に対して、エルネオパ2号で払い出してしまい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75B62E9023B1217C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月10日16時頃2月8日に退院した患者の家族より電話があった。「自分の退院薬以外に違う患者の薬もあります。処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7DBBDD4CCD2F70F3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤の処方を頼まれたが、同年齢で同日入院の別患者に処方。その後、間違いを指摘され、訂正をし処方自体は取り消さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D07EB64496DBA3C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期薬 分包し出来あがったものが患者Aと患者Bと入れ違えて病棟に搬送されてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H973AAC35EE16DFF4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2017年2月23日、担当Drが当該患者の26日付け退院時処方を入力した。オキノームは単独の処方箋であったが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5263C7992D19017
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
産後薬1T内服を2Tずつ内服、産褥1日目で自己管理ファイルを確認したところ産褥3日目まで、既に内服済であった。...