事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
60件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DEE9B729193FC6
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入室時より末梢点滴の本体にビタジェクト入りのソルデム1が投与されていた。点滴本体の残量アラームがなったため、点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B70D4EA7E3B0409
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／14 満床。大動脈解離（stanfordB）患者の転院の要請があり、満床のため、１名を転出させたのちに受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FA022B519D9B2C2
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時に呼吸器設定変更(呼吸回数、PIP)の指示が発行されていたが、設定内容を確認せず指示受けしてしまっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H124A7F244C6E2113
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師から口頭伝達なくハンプの持続使用を開始するようオーダがされていたが、対象患者は脳外科の手術後の患者であり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A3D5CDE94DC6EBC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
in分の記入忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CE6A2B3A5181FCF
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃体部癌術後ICU入室患者の採血のため、付属シリンジを用いて逆血すると、シリンジ内に血餅が浮遊していた。帰室時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26C91E82E8FFF65A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HLHSに対してASDcreation施行後、呼吸器の酸素濃度25％にて挿管管理中。部屋移動時、医師により10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H289100A4B5BEC4BD
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脊柱管狭窄症で髄膜炎疑いの患者。3／24夕から血糖システムが入力されていた。夕方の血糖値は、受け持ちではない看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BBDC89670AF41D8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/27、10:50にICUより乳幼児病棟へ転入される。 転入後15:30にカテコラミンルートをルート交換する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C84A395409554F8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰのベッドへの固定のテープを外した際にガスルートの途中の接続が外れた
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