事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007AEF453A9FBF61
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がゼローダを1日1回内服で処方した。薬剤師が疑義照会し1日2回内服に変更された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0107E0574669F89E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
リパクレオン4錠無投薬した。リパクレオンの残数が多いことに他看護師が気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014E9EE2EB3A068F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
上部消化管出血で、点滴治療中の患者。13時頃、点滴更新のためビーフリード1000mLを準備。注射処方箋と、点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01523A5E5DCECAA8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外処方箋として28日分を処方したが、処方内容としてフォリアミン錠とリウマトレックスカプセル2mgも28日分処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0171E0FAEBA2C45E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がセファゾリンNa点滴静注用1gバック1キットをオーダーした。薬剤師がロセフィンにアレルギーがあることに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D2E32AFE9DA510
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/24食道アカラシアOPE後入院。4/27GIF後より心窩部痛あり、自制外にて痛み止め希望あり、指示書A確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030042550020B3C4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
25日16時30分頃、看護師AはソリタT3を30mL/Hで開始すると医師が口頭指示を出し、指示受けした。注射カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H037F7993B34D9F16
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がロキソプロフェンナトリウムテープ100mgを処方した。薬剤師がアレルギー情報にロキソニンが記載されている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04322CDBB8221DDB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
整形外科と内科の併科受診で両科とも処方箋が発行された。以前より受診科の整形外科では胃粘膜保護としてレバミピド錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0466762AB7B6F56C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時更新の点滴が16時過ぎに点滴台に見当たらなかった。他スタッフが更新してくれたと思い込み、声掛け確認しなか...