事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003FCEE0B00437E8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日朝、主治医よりミニトラック挿入すると確認したため、物品準備した。SPDに連絡「ミニトラックはあるか」と確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006DFDA296A31A6E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
CRT?D植え込み術後、2型DMの患者。 1/25〜トラゼンタからテネリアに内服薬変更となっていた。2/2〜の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009D30A75C7A6C92
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬前、内用液と漢方薬2種の計3つの朝食前薬の内服指示が入っていることを確認する。配薬時、内用液と薬袋を持って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01014A7B9FDEEAA3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0175444633B81745
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
カロナール内服の一般指示があったが、処方薬・持参薬共に無く、入院時(4/3)から内服出来ていなかった。4/11...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0188FB072D73B708
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の自己管理困難な患者。医師に用法・容量の指示は受けてあり、内服薬と一緒に指示内容も表記してあった。内服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0193005384BB43FB
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械の確認をする為に1度器械セットを開けた際に、破損しているか確認をしなかった。 また、器械を出して洗浄する際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020747D5FF4D1051
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
イナビルが予防投与の処方量になっていて、治療目的で処方されていたので薬剤師が医師に疑義照会をしたところ、単回投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0268F398DBFD23C4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
タケプロンOD錠30mg2錠1日2回朝・夕食後で院外処方が発行された。院外薬局より用法用量について確認の連絡が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027B12A783C06075
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
配膳車が病棟に到着し、配薬カートを近くに持って行き、1人の看護師が患者の名前を読み、もう一人の看護師が患者の御...