事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H124A7F244C6E2113
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師から口頭伝達なくハンプの持続使用を開始するようオーダがされていたが、対象患者は脳外科の手術後の患者であり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19244598ADFAF18C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の器械展開中、オリンパスＣＯ２チューブに髪の毛が付着しているのを発見した。不潔器械を下ろし新...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22D33F072F0DD934
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝・夕でアミノレバンの点滴とガスター静注の指示がそれぞれにあった。 朝の情報収集時に把握していた。16時30分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CFA480A5CC2D8ED
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経管栄養を行っている患者であり、昼の経管栄養終了後に経鼻カテーテルから内服を投与したが、他患者のビオフェルミン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H323C6D8280D95AC0
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
診察室のカレンダー上に次回外来までの日数が貼り付けられている（２W、４W、８Wなど）が、１週ずつ早まってシール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B58FF9DD1BA8A09
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トリプタノール錠１０ｍｇ ４錠 分３（１：１：２）粉砕不均等の指示であったが、疑義照会せず、調剤されてきたもの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D898A37807F0DAC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己管理の患者の薬の確認と、看護師管理の患者の薬の処理をしていた。 後日、患者Ａの薬に患者Ｂの薬がテープでくっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60A1E472863A6C39
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7日11時頃、患者A、Bの配服薬ボックスからビニール袋（昼、夕、翌朝）を取り出し、処方控えと薬剤を照合して内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DFB32C40340C747
報告年:
2017
事例の概要:
その他
事例の内容
処方医が確認書の行を読み違えＮＱ系点眼を処方するところＰＧを処方した事例 よって用法もＮＱの1日4回右目で入力...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D07EB64496DBA3C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期薬 分包し出来あがったものが患者Aと患者Bと入れ違えて病棟に搬送されてしまった。
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