事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003FCEE0B00437E8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日朝、主治医よりミニトラック挿入すると確認したため、物品準備した。SPDに連絡「ミニトラックはあるか」と確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4E6E470B04A854
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リークエラーが鳴った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1782DC173E8D61FC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ERCP後の指示でモニター装着の指示があったが付け忘れており、深夜勤務の看護師がつけ忘れを見つけ装着。波形に異...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19244598ADFAF18C
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の器械展開中、オリンパスCO2チューブに髪の毛が付着しているのを発見した。不潔器械を下ろし新...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A3D5CDE94DC6EBC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
in分の記入忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H225E25C2B284A78B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管後に麻酔器を患者の右側足下に移動させようしたところ、麻酔器のパイピングが適切な位置ではないことを麻酔科医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24C553B2EF5517CD
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室に患者を迎えに行き、酸素投与の指示を確認し、投与を開始した。酸素ボンベの元栓の開栓を忘れ、流量計を合わせ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AFD3DB5CB7D2848
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
BVMで換気をするための準備で、緊急カート内のマスクを取り出した。空気が抜けていたため入れようとしたところ、空...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C84A395409554F8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABPのベッドへの固定のテープを外した際にガスルートの途中の接続が外れた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36BE2B76AB2A0F2D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ドブタミン、アドレナリンをシリンジポンプにて注入している患者をMRI室へ入室させた。その際に放射線科技師がスト...