事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4702EE66F3C6189B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器材庫に保管されている人工呼吸器を見たところ、本来であれば、使用モードが「成人」に設定されていなければいけない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H497F280D6F814C5D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素3Lオキシマイザーで投与中の患者。夜勤帯では酸素が3Lに設定されている事を確認していた。朝方患者から呼吸が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7147EC0CC0BD16B2
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H885381A47B58D2E4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帯状疱疹にて右星状神経部位にスーパーライザーを当てていた。マニュアル通り2cmほど皮膚から離してセッティングし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCFAA7DD9160239F8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帰宅時、CCU透析装置の薬液が充分補充されていない状態であった為、薬液を補充した。 翌日の朝、洗浄に入る。 こ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB0EAA1D99B6B7E3
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科のレンズを不潔で出してしまった。 執刀医よりレンズの依頼があり、確認済みのレンズを箱から出した。パッケー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDBE7FFBD0120BF6A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8?0ナイロン糸は顕微鏡下で複数本使用するため、術者と受け渡し方法は事前に決めていた。メイヨ?台の上に20×2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEA76B41D5991DA0C
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEFD4015CA0B297C6
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3/14腹腔鏡下腎摘術において、必須の有窓把持鉗子が準備されていない事が発覚した。2F中材室へ確認し、既にオー...