事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B695B2013A7AF4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用前の点検管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12399673CBD9C9DD
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
SIPAP使用中の患者。勤務はじめの呼吸器確認で、指示された設定と、実際の設定が違っていることを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H229E486576849F3F
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のCO2吸着装置が接続されていないことを確認しないまま、麻酔導入し人工呼吸器を使用した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AFD3DB5CB7D2848
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
BVMで換気をするための準備で、緊急カート内のマスクを取り出した。空気が抜けていたため入れようとしたところ、空...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B264F208DE2B228
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
在胎35週5日で出生し,日齢7(36週5日)人工呼吸器管理中(SLE2000,SIMV,Rate10)の新生児...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40DDD8821BCB9AFA
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当該患者の手術終了後、抜管直後に耳鼻科医師が誤って麻酔器・麻酔科医用電子カルテのコンセントが接続された延長コー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H435D6CA4C2EBC56A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
インプラント入れ替え術を行った患者に渡すはずであった、エキスパンダーのシリアル番号を記載したカードが患者に渡さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H456F29696681515A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始前MEが腹腔鏡のセッティングをされ、その際、録画をしやすいように設定をされた。手術室A(狭い部屋)であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A02617B6BD6E39D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61016486F238E916
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳外科において今年度から光線力学療法PDTが施行され5月中旬で2症例目を終了した。 PDTは、施行中に光線過敏...