事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078DC155BCAEA98D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
報告者は、ＲｅＴＨＡの外回りについていた。器械出し看護師が食事交代時にガーゼカウントを実施したところ、術野と不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1782DC173E8D61FC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ERCP後の指示でモニター装着の指示があったが付け忘れており、深夜勤務の看護師がつけ忘れを見つけ装着。波形に異...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A3D5CDE94DC6EBC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
in分の記入忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40DDD8821BCB9AFA
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者の手術終了後、抜管直後に耳鼻科医師が誤って麻酔器・麻酔科医用電子カルテのコンセントが接続された延長コー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A92BE7D6A926A25
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下人工肛門造設術においてストーマを腹壁に仮固定している際のこと。バイクリル4-0とPDS4-0の糸針をメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A19D132136FE9C1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
直腸癌術後１病日目の患者であり、術後からフェンタニル14Aと生食26mLがPCAポンプにて1mL/Hで投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H755E12149DADF6BE
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腰椎後方固定術施行中。自己血回収装置使用のオーダがあったため装置の準備を行ったが、プライミングの際、遠心部分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C2A05A3633BE8D9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HB（＋）の患者だったので、誤刺防止機能のついた17Gのショートの針を使いたかったが、前日ベッドサイドに用意さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DC5CE60078C7698
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
末期腎不全のため透析導入・肺炎のため入院中。2／13透析後普段より活気なく、バイタルサイン著明な変化ないが医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97999015B25E097D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳出血で入院３日目の患者。血圧１４０ｍｍＨｇ以下の指示あり、ニカルジピン３ｍＬ／ｈ投与中で指示内で経過されてい...
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