事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003FCEE0B00437E8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日朝、主治医よりミニトラック挿入すると確認したため、物品準備した。SPDに連絡「ミニトラックはあるか」と確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B695B2013A7AF4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用前の点検管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A81001BCEB743F5
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は形成の器械出しについており、マイクロプレートを使用していた。手術終了後、インプラントのカウントを行い数...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12A165EEFAA9EC8F
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT造影検査にて装置が途中で停止した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A3D5CDE94DC6EBC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
in分の記入忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24C553B2EF5517CD
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室に患者を迎えに行き、酸素投与の指示を確認し、投与を開始した。酸素ボンベの元栓の開栓を忘れ、流量計を合わせ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E1DA22EA0E3BC05
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
食道癌治療としてDOC+FU+CDDP療法中の患者。メイン輸液を100mL/H投与していた。18:00に輸液交...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E512C55094A4931
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時頃患者に心電図テレメータ装着。この頃より下顎呼吸、JCS300、血圧測定不能となる。10時20分ころ死戦期...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H433B600AE3A36E46
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸部大動脈瘤に対して準緊急で上行弓部人工血管置換術を施行した。人工心肺装置が装着され、25℃を目標に(直腸温ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H456F29696681515A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始前MEが腹腔鏡のセッティングをされ、その際、録画をしやすいように設定をされた。手術室A(狭い部屋)であ...