事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40D0FD5846807F4A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼠径ヘルニア修復術の直接介助を行っている際、医師よりメッシュプラグLサイズの口頭指示有り。他看護師に「Lサイズ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E776D048A403C90
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素１Ｌ／ｍｉｎを持続投与している患者が検査に出棟する際に、酸素ボンベの残量を確認していなかった。そのため検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83CA3F7EA374C73A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89445B45AD461E9A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の酸素投与量が準夜勤の最初の巡視で１Ｌの投与であった。準夜勤から深夜勤に引き継ぎ、最初の巡視にて酸素投与量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H932A20D3F9583D68
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
３：４５患者よりナースコールあり訪室すると、呼吸苦、咳嗽強く、患者より「吸入がしたい」と希望あり。酸素７Ｌ／分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94A1C3ACC676A7B7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
極低出生体重児の緊急入院時にクベース内の加湿を９０％かけなければいけなかったところ、入れ忘れていたため既存の設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB49E1D6593830F37
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入浴時指示にて酸素OFF。入浴後チアノーゼ著明。帰室後酸素0.5L再開するがSpO2上昇せず、意識レベル低下。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBAA4802FEC52F172
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＩＣＣ留置のために出棟していた患者。帰室後、元々持続で使用していた心電図モニタを再装着したが認証が外れており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCEC065B7EAB92BA8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
施設自室のベランダで縊頚の状態で発見され救急搬送となった患者。心拍再開し人工呼吸器管理となっていた（夜勤から引...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD59F4065B7751A4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテル検査から帰室後の患者の心電図モニタを装着し忘れた。その後訪室した看護師がそのことに気がついた。
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