事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030042550020B3C4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
25日16時30分頃、看護師AはソリタT3を30mL/Hで開始すると医師が口頭指示を出し、指示受けした。注射カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C42CACC04F0ECEA
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術に使用する借用機材の一部、コーディカルゲージの内筒と外筒の止めネジが、手術終了後から返却までの間で紛失した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23684841AFD59189
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
接続部の外れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CA5ABF9C241A604
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯の終わりに呼吸器加湿器の注射用水を変えようと思ったが、減っていないことに気付き、加湿器回路を確認すると回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E1DA22EA0E3BC05
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
食道癌治療としてDOC+FU+CDDP療法中の患者。メイン輸液を100mL/H投与していた。18:00に輸液交...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39E6BF82D4E29058
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
V-A ECMO、IABP駆動下で血圧80台で経過していた患者。ICU入室以後も循環動態不安定のため、大量輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4055C1B85C6F0AB5
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NPPVのマスクを外す際に、マスクと呼吸器回路の接続部分が破損した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H456F29696681515A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始前MEが腹腔鏡のセッティングをされ、その際、録画をしやすいように設定をされた。手術室A(狭い部屋)であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A02617B6BD6E39D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A92BE7D6A926A25
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下人工肛門造設術においてストーマを腹壁に仮固定している際のこと。バイクリル4-0とPDS4-0の糸針をメ...