事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A81001BCEB743F5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は形成の器械出しについており、マイクロプレートを使用していた。手術終了後、インプラントのカウントを行い数...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A3D5CDE94DC6EBC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
in分の記入忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H456F29696681515A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始前MEが腹腔鏡のセッティングをされ、その際、録画をしやすいように設定をされた。手術室A（狭い部屋）であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A92BE7D6A926A25
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下人工肛門造設術においてストーマを腹壁に仮固定している際のこと。バイクリル4-0とPDS4-0の糸針をメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E776D048A403C90
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素１Ｌ／ｍｉｎを持続投与している患者が検査に出棟する際に、酸素ボンベの残量を確認していなかった。そのため検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F0BE5CF07F4361E
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器外科の胸骨正中切開アプローチによる前縦隔腫瘍摘出手術が行われた。手術翌日、中央材料室スタッフから、胸骨持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6512B10E5B830AFF
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科用手術器の片付け時において、I／AハンドピースからI／Aチップの一部を取り外すのを忘れたまま滅菌にだした。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72DFFC0568E2D0CF
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新入職者のOJTで、心筋保護液供給装置の準備を行っていた。新入職者は、3回目のため、見守りながら、ところどころ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H755E12149DADF6BE
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腰椎後方固定術施行中。自己血回収装置使用のオーダがあったため装置の準備を行ったが、プライミングの際、遠心部分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C99352BA3BDEC23
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はステントグラフト内挿術の器械出しについていた。術前の器械カウントでは器械の不具合・破損は見られなかった...
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