事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030042550020B3C4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
25日16時30分頃、看護師AはソリタT3を30mL/Hで開始すると医師が口頭指示を出し、指示受けした。注射カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H078DC155BCAEA98D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
報告者は、ReTHAの外回りについていた。器械出し看護師が食事交代時にガーゼカウントを実施したところ、術野と不...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40D0FD5846807F4A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鼠径ヘルニア修復術の直接介助を行っている際、医師よりメッシュプラグLサイズの口頭指示有り。他看護師に「Lサイズ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E776D048A403C90
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素1L/minを持続投与している患者が検査に出棟する際に、酸素ボンベの残量を確認していなかった。そのため検査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A19D132136FE9C1
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
直腸癌術後1病日目の患者であり、術後からフェンタニル14Aと生食26mLがPCAポンプにて1mL/Hで投与され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AE437AFF5CFA630
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
多発性骨髄腫にて緩和ケア治療を行っている患者。心電図モニタ装着の指示があり24時間モニタリングしており、電極が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7307543C202B4131
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
母体甲状腺機能亢進症合併で在胎40週1日にて経腟分娩で出生した新生児。出生後、小児科医師から指示あるまでspo...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H755E12149DADF6BE
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸腰椎後方固定術施行中。自己血回収装置使用のオーダがあったため装置の準備を行ったが、プライミングの際、遠心部分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7916710006D135D4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16:30他院より救急搬送で挿管下IABP補助下の患者がICUに直接入室した。入室後、MEが他院からのIABP...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A01375B1AFE17E4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯看護師が術後の部屋準備をしてくれており、人工呼吸器の回路が加温加湿で組まれていた。手術終了後、迎えに行く...