事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003FCEE0B00437E8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日朝、主治医よりミニトラック挿入すると確認したため、物品準備した。SPDに連絡「ミニトラックはあるか」と確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B695B2013A7AF4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用前の点検管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12399673CBD9C9DD
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
SIPAP使用中の患者。勤務はじめの呼吸器確認で、指示された設定と、実際の設定が違っていることを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H225E25C2B284A78B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管後に麻酔器を患者の右側足下に移動させようしたところ、麻酔器のパイピングが適切な位置ではないことを麻酔科医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H229E486576849F3F
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のCO2吸着装置が接続されていないことを確認しないまま、麻酔導入し人工呼吸器を使用した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26C91E82E8FFF65A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
HLHSに対してASDcreation施行後、呼吸器の酸素濃度25%にて挿管管理中。部屋移動時、医師により10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C84A395409554F8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABPのベッドへの固定のテープを外した際にガスルートの途中の接続が外れた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CA5ABF9C241A604
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯の終わりに呼吸器加湿器の注射用水を変えようと思ったが、減っていないことに気付き、加湿器回路を確認すると回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40D0FD5846807F4A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鼠径ヘルニア修復術の直接介助を行っている際、医師よりメッシュプラグLサイズの口頭指示有り。他看護師に「Lサイズ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H435D6CA4C2EBC56A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
インプラント入れ替え術を行った患者に渡すはずであった、エキスパンダーのシリアル番号を記載したカードが患者に渡さ...