事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61016486F238E916
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳外科において今年度から光線力学療法PDTが施行され5月中旬で2症例目を終了した。 PDTは、施行中に光線過敏...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H932A20D3F9583D68
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3:45患者よりナースコールあり訪室すると、呼吸苦、咳嗽強く、患者より「吸入がしたい」と希望あり。酸素7L/分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA5B226A13AEEB76
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC473727CE6A9E2C
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中、プロタミン投与後のインアウトバランスを計算するために自己血回収装置の操作を行った。自己血回収装置には充...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC73FB1FCC0FD689E
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用時の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEFD4015CA0B297C6
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3/14腹腔鏡下腎摘術において、必須の有窓把持鉗子が準備されていない事が発覚した。2F中材室へ確認し、既にオー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF131A97955016189
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術後のAKI患者。 11:15 腎臓内科Drより、ECUM3時間、総除水量1.8L(PV・点滴...