事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B695B2013A7AF4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前の点検管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EB51E3C377512A1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性虫垂炎の緊急手術。麻酔器のチェックは行い問題なかった。全身麻酔導入後、呼気二酸化炭素モニターの基準線が上昇...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A3D5CDE94DC6EBC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
in分の記入忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EE567169599BF6B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CE室で組み立てたエビタの呼気弁にダイアフラムが装着されず滅菌に出ていた。 始業前点検で回路を組み立て、動作確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H229E486576849F3F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のＣＯ２吸着装置が接続されていないことを確認しないまま、麻酔導入し人工呼吸器を使用した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C84A395409554F8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰのベッドへの固定のテープを外した際にガスルートの途中の接続が外れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CA5ABF9C241A604
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯の終わりに呼吸器加湿器の注射用水を変えようと思ったが、減っていないことに気付き、加湿器回路を確認すると回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4702EE66F3C6189B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器材庫に保管されている人工呼吸器を見たところ、本来であれば、使用モードが「成人」に設定されていなければいけない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H478C14E7BA313191
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
消毒・清潔操作の誤り
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A02617B6BD6E39D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検管理ミス
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