事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E5E8FE992EDA4F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
UAPで残存狭窄があり心電図モニター装着中の患者。日勤帯から長日帯への申し送り時ダブルチェックできていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4E6E470B04A854
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リークエラーが鳴った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C42CACC04F0ECEA
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術に使用する借用機材の一部、コーディカルゲージの内筒と外筒の止めネジが、手術終了後から返却までの間で紛失した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EE567169599BF6B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CE室で組み立てたエビタの呼気弁にダイアフラムが装着されず滅菌に出ていた。 始業前点検で回路を組み立て、動作確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36BE2B76AB2A0F2D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ドブタミン、アドレナリンをシリンジポンプにて注入している患者をＭＲＩ室へ入室させた。その際に放射線科技師がスト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ED6BD7858AB1135
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
A患者はHRモニターが必要な患者だったが、子機モニターが空いていなかったため、ベッドサイドモニターを装着してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70617BA8A10743D4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
事象発生日、患者から末梢血幹細胞を採取した。採取した幹細胞を保存するために無菌的処理を行っていたところ、最後に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7307543C202B4131
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
母体甲状腺機能亢進症合併で在胎40週1日にて経腟分娩で出生した新生児。出生後、小児科医師から指示あるまでspo...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B2C959851FEB32D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
UAPで残存狭窄があり、心電図モニター装着中の患者。午前中は心リハエントリーで、モニターを外していた。11時の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DEBDAA02436E538
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他院より救急搬送されてきた患者。PCIのためアンギオ室に入室した。除細動パッドが貼ってあったため、臨床工学技士...
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