事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FA022B519D9B2C2
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時に呼吸器設定変更(呼吸回数、PIP)の指示が発行されていたが、設定内容を確認せず指示受けしてしまっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A3D5CDE94DC6EBC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
in分の記入忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26C91E82E8FFF65A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HLHSに対してASDcreation施行後、呼吸器の酸素濃度25％にて挿管管理中。部屋移動時、医師により10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C84A395409554F8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰのベッドへの固定のテープを外した際にガスルートの途中の接続が外れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39E6BF82D4E29058
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
V-A ECMO、IABP駆動下で血圧80台で経過していた患者。ICU入室以後も循環動態不安定のため、大量輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4055C1B85C6F0AB5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＰＰＶのマスクを外す際に、マスクと呼吸器回路の接続部分が破損した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4702EE66F3C6189B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器材庫に保管されている人工呼吸器を見たところ、本来であれば、使用モードが「成人」に設定されていなければいけない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B508FF40ED4DAA2
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2／9 ＩＣＵにて人工呼吸器＋ＩＡＢＰ＋ＰＣＰＳ導入した患者が、2／11 13：13死亡確認し、15：10死亡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61016486F238E916
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科において今年度から光線力学療法PDTが施行され５月中旬で２症例目を終了した。 PDTは、施行中に光線過敏...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CBA8D81DF1D3B2C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4月17日（月）日勤帯最終の16時30分に看護助手より、1本鑷子が足りないことの報告を受ける。 日勤帯ICU側...
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