事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
78件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/8
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H003FCEE0B00437E8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日朝、主治医よりミニトラック挿入すると確認したため、物品準備した。SPDに連絡「ミニトラックはあるか」と確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H030042550020B3C4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
25日16時30分頃、看護師AはソリタT3を30mL/Hで開始すると医師が口頭指示を出し、指示受けした。注射カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CA1E69AD4F3180
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時20分頃看護師間で呼吸器の設定と指示のダブルチェックを行った。その時、CPAPのPSが指示では12、設定値...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B695B2013A7AF4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前の点検管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12399673CBD9C9DD
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳＩＰＡＰ使用中の患者。勤務はじめの呼吸器確認で、指示された設定と、実際の設定が違っていることを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1782DC173E8D61FC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ERCP後の指示でモニター装着の指示があったが付け忘れており、深夜勤務の看護師がつけ忘れを見つけ装着。波形に異...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B11D01CE345630F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
非拘束のためバッテリー駆動からPMへの変更を他看護師に依頼した。その後、ベッド柵を上げずに１９：５０頃退室。２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23684841AFD59189
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
接続部の外れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H239A8F1D3392784E
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後の輸液（80mL/h）が投与されていなかった。術後15時20分に帰室しソルデム3Aを投与開始した。22時輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C7D195D2B50980F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CTEPHに対しPEA4日目の40歳代女性。12時前に抜管した後、ベッドの高さを一番下に下げる。抜管後は腰痛が...
▲
page
top