事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009D30A75C7A6C92
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬前、内用液と漢方薬2種の計3つの朝食前薬の内服指示が入っていることを確認する。配薬時、内用液と薬袋を持って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0107E0574669F89E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
リパクレオン4錠無投薬した。リパクレオンの残数が多いことに他看護師が気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0175444633B81745
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
カロナール内服の一般指示があったが、処方薬・持参薬共に無く、入院時(4/3)から内服出来ていなかった。4/11...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0268F398DBFD23C4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
タケプロンOD錠30mg2錠1日2回朝・夕食後で院外処方が発行された。院外薬局より用法用量について確認の連絡が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E4DC13DA35BE02
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
硝子体手術にて溶解した抗生剤を、灌流液に添加するものと硝子体注射で使用すると指示があった。病棟から持ち込みの抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0472F2DE99489FAB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
髄液検査の結果、真菌性髄膜炎が疑われ、抗真菌薬の選択に関して相談あり 使用していたカンサイダスは髄液移行性に乏...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07802C0C0C4340B7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師で配薬し内服を行っている患者。夕食後薬が窓際に置いてあったため問うと「昨日の夜飲まなかったのかしら」と発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B821A4A8232E08
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃体部癌にて手術後、外来フォローしていた患者。5/9エルプラットの化学療法目的にて入院。化学療法はトラブルなく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0892201444527014
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時注射セットで、カンサイダスを取り揃えるところキュビシンを誤って取り揃えた。注射トレーへのセット、鑑査時でも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A146F83B329F8F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より定期受診、採血時に「前回の処方に貧血の薬が入っていなかった」と申告あり、カルテを確認したところ12月よ...