事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014E9EE2EB3A068F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
上部消化管出血で、点滴治療中の患者。13時頃、点滴更新のためビーフリード1000mLを準備。注射処方箋と、点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027B12A783C06075
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
配膳車が病棟に到着し、配薬カートを近くに持って行き、1人の看護師が患者の名前を読み、もう一人の看護師が患者の御...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0559A76D587922A4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
68歳末期心不全患者。フリー業務担当で、全体の申し送りで血糖が15であることは知っていた。50%ブドウ糖が上が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05921E793E8ED524
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
AVSDの患児(BW:3580g)。今回、PABを施行し帰室。帰室後の初回投与の抗生剤指示でDrよりセファゾリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B12480C6CEF1A6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
VF蘇生後、心不全、脳梗塞で加療中の患者。夜勤帯の朝8時に投与予定であったタゾピペの投与を忘れてしまい無投薬と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B70D4EA7E3B0409
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/14 満床。大動脈解離(stanfordB)患者の転院の要請があり、満床のため、1名を転出させたのちに受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D18AE6306D22186
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術後帰室した患者のバイタル測定を行い、血圧が80台と低かった。手術中血圧が低くなり側管から昇圧剤が投与されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F729871875FEC1C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟クラークが薬品の在庫確認をした際、トランサミン1Aが不足しネオフィリンが増減なしだった。確認したところ患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H178A122E81A013DB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬の中止伝票の用紙に記載されている名前が間違っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28964587C0E0AF30
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査のため、口頭指示で昼食欠食の指示を受けた。この時内服を時間通りに行うか確認せず。昼からの業務の前に内服チェ...