事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
76件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04322CDBB8221DDB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
整形外科と内科の併科受診で両科とも処方箋が発行された。以前より受診科の整形外科では胃粘膜保護としてレバミピド錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A249106FE96A8BA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前、患者Aが疼痛により体動困難となったため鎮痛剤を渡す。その際、同じ漢字が入っている患者Bだと勘違いをし、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6BFABE46894388
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／22 9：00レスピア注投与実施の指示あり。医師の指示の本体止めの指示を見落としており、本体も継続しながら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E1A0AF308EBD0A4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴指示はソルデム３Ａ５００ｍＬであった。しかし、生食５００ｍＬにソルデム３Ａ５００ｍＬの点滴ラベルを貼り、ダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F729871875FEC1C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟クラークが薬品の在庫確認をした際、トランサミン1Aが不足しネオフィリンが増減なしだった。確認したところ患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H101ED236024DC71D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯最終に出た指示の内服薬（ビオフェルミン）を準夜帯で夕食後の内服薬準備後に薬袋を受け取る。カルテ上と確認せ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10D1F32C9323B5A4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
十二指腸狭窄、ステント留置予定であり絶食持続点滴であった。1日3本ペースであり、1本ずつに投与時刻、速度が入力...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1200E33AC2226113
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／７外来に届いているレセプトを確認した際に、２月２１日に受診した患者の処方間違いをした事に気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16B4C22ED872E4BB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昇圧剤（ドパミン塩酸塩・ノルアドレナリン）施行中。ＢＰ１４０台であったため指示簿を参照しダブルチェックにてノル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H208B50C5A836E90C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13時45分 スルバシリン+生食100mLキットの準備を行った。その後担当看護師へ準備したことを伝えると14時...
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