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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EB6442F912F7BD8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理中の患者。朝・夕でクエン酸Naを1錠ずつ内服。本日空チェックを施行するとクエン酸Naの空がなく、本人へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16B4C22ED872E4BB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
昇圧剤(ドパミン塩酸塩・ノルアドレナリン)施行中。BP140台であったため指示簿を参照しダブルチェックにてノル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1912C0BF68355136
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
心臓カテーテル検査目的の入院。検査当日朝エフィエント内服の指示あり。当日の担当看護師Aは、エフィエントは自己管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2236E0B056C7F769
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月3日9時頃、環境整備実施中、患者より引き出しから物をとって欲しいと希望があり、引き出しを開けると、封の開い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A7583F02968E6F4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C8AEF33718CCB24
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理Bの患者、昼食時に配薬。昼食後に他患者と談話していた。 16:00 昼食後の内服ニコランジル5mg錠を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3062D70B002916A8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
デイルームで昼食事中、内服取り出し練習をしている患者のもとに薬を持っていくとまだ食事が少し残っていた為、食事を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30FD2EBBC424F2F2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
部屋回りの時に内服のことについて本人に聞くと、「家で朝分の薬を飲んでいたのに、そのことを忘れて入院後に朝の薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32950B86D5C49C00
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/28右腎盂腎がんで手術後の69歳の男性患者。 術後、5/1夜間硬膜外カテーテルがちぎれてしまい、抜去された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3825A1F7C3C463FA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬