事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H166AB2934E292FD0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬配薬中、タケキャブの残数を確認したところ、1錠多く入っていた。本人に確認すると、「これ、昨日は飲んでな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H208B50C5A836E90C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時45分 スルバシリン+生食100mLキットの準備を行った。その後担当看護師へ準備したことを伝えると14時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26CD0327F74246D4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
てんかん発作のある患者で朝・夕食後にイーケプラ錠500mgを内服していたが、3/16朝に内服薬がなくなっており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58A9F82F49942CC6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液のミキシングを病棟で実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FA72FDC49F656B7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
実習生がウルソデオキシコール酸50mgを取るべきところにウルソデオキシコール酸100mgをとり、薬剤師2名が鑑...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88B45D402DDC8FE1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時から透析であり、食事を早めに摂取した。いつも本人がインスリン注射を打ちに来られるが、1人の看護師が看護処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBFCF277A533603E6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月5日23時に病棟Xへリリーフ業務あり、1月6日0時交換分のメイン点滴のミキシングと混注依頼あり混注指示基剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC79ADFD98BE91711
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿閉で入院されている男性患者は入院してから内服中止中であったが、持参薬が内服継続ケースに入れてあり、食事も再開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD812D68550FA3012
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
29日、日勤で情報収集した時、指示票がなく点滴はないと思った。点滴を連日で行っていた患者であったためもう一度見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE1F9E103295369EF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院された患者より退院時に渡された処方の中に違う患者の処方があると外来より頓用薬を預かる。1/21の退院時に渡...