事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H153F45AD22894FB2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
修正週数57週0日、生後131日、体重3238g。内服薬(ジゴシン、パナルジン、ピモベンダン、クラリスドライシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39A15B7D621FDB4B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
アトルバスタチン錠10mg1錠が床頭台の奥に落ちていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46F3D924667E7A86
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤を自己管理している患者。就前にヴォトリエント2錠内服しており、床頭台に準備されていた。看護師が声をかけると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58A9F82F49942CC6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液のミキシングを病棟で実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7079F331343F5C3D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
修正大血管転位症で術後、末梢より基剤を輸液ポンプで、ミルリーラ、ドプタミンをシリンジポンプでそれぞれ同時に持続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAADB06F0605B47E8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎不全の加療目的で入院中の患者。夕食の下膳のため訪室すると、部屋の冷蔵庫の上にリン酸コデイン・酸化マグネシウム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC18123B466A07DF5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/24CABG施行後の患者。1/30夕方ICUから退室となった。日勤受け持ちからWFの指示を確認し投与必要時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2254EF4C596DAF9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
3:06に内服したはずのクエチアピン12.5mg1錠が朝、患者が立ち上がったときに転がり落ちたと報告あり。患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCCCA1631925FD481
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環薬剤(ミルリノン)のシリンジ交換時に、クレンメを開け忘れており、患者に薬剤が投与されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCD6A5119FE2AA8AA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者の持参薬であるダイアートを一包化する際に、薬剤を紛失した。(1月20日の事象)