事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027B12A783C06075
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
配膳車が病棟に到着し、配薬カートを近くに持って行き、1人の看護師が患者の名前を読み、もう一人の看護師が患者の御...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C45B8D3863944D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
レキソタン5mgを調剤するところ、ホリゾン5mgを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0392CC147F601193
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬を隣の患者さんのものと間違えて持ち込んだ。(シナール配合錠、ファモチジン20mg、アムロジピン5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F990256AB389DA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
絞扼性イレウスにて2017年5月4日緊急手術後、5月6日にICUより転棟。既往歴に高血圧あり持参薬内にダイアー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E15ED6130EC8B4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/7に4/14朝より開始のデカドロン5mg16錠(12錠、4錠、0)の内服処方がされていた。4/13看護師は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0816CE8AC6D50961
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
便秘症に対してパンテチン3g+酸化マグネシウム250mg6錠 / 分3で処方していた。 便通に応じて患者の自己...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A446D3150C3209
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎機能低下の患者であったが、医師の指示がイグザレルト15mgであった。CCrの検査からも推奨される量としてはイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09B14D652B87F925
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性膵炎増悪の患者に対し、4/16からキドミン輸液200mLが本体に混注されている持続点滴の側管点滴で5%大塚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A83E7C212B2697F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
CKDで今回溢水にて入院中の患者。高Kもあり入院後よりカリメート経口液20%/25g開始。 1/7〜の定期処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B08CE5FB8283BB5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日量としてベネトリン吸入液0.4mL・ブロムヘキシン塩酸塩吸入液4mL・生理食塩液4.8mLを混合し、4回に...