事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01014A7B9FDEEAA3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07802C0C0C4340B7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師で配薬し内服を行っている患者。夕食後薬が窓際に置いてあったため問うと「昨日の夜飲まなかったのかしら」と発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A5ADCA606482FAA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
付き添いの母にて内服薬を管理している。1/4朝からバクタの内服が開始されている。バクタは月・水・金が内服日にな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6BFABE46894388
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/22 9:00レスピア注投与実施の指示あり。医師の指示の本体止めの指示を見落としており、本体も継続しながら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C48822D81B36F51
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
癌性疼痛に対し、フェントステープ4mgを1日1回20時貼付している患者。20時のフェントステープ貼付交換時に前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CB80B5DC775CF9E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時にアセリオ1瓶の定時ルートであったが、実施していなかった。翌日、日勤の看護師から指摘されて発覚する
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DD7415E2F3A9B4C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
体重10kgの児に、アセトアミノフェン20%、1g×3回の指示あり、1日最大量も理解していたが、間違いに気づか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H101ED236024DC71D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯最終に出た指示の内服薬(ビオフェルミン)を準夜帯で夕食後の内服薬準備後に薬袋を受け取る。カルテ上と確認せ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10D1F32C9323B5A4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
十二指腸狭窄、ステント留置予定であり絶食持続点滴であった。1日3本ペースであり、1本ずつに投与時刻、速度が入力...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H112FAB4975B0F59F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
TC療法中の患者に、パクリタキセル投与前、グラニセトロン投与の際に側管ルートをフリーロックのルートで準備してし...