事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009D30A75C7A6C92
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬前、内用液と漢方薬2種の計3つの朝食前薬の内服指示が入っていることを確認する。配薬時、内用液と薬袋を持って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B768538559B6B4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エフピーOD錠の残薬確認用記録用紙の確認を行ったところ、数日間、過少投与であったことが発覚した。処方では4錠を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0392CC147F601193
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬を隣の患者さんのものと間違えて持ち込んだ。(シナール配合錠、ファモチジン20mg、アムロジピン5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0496A1103F89A740
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
イントラリポス終了後に、メインの点滴を繋げることとなっていた。イントラリポスが終了したのでポンプを止めてきたと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0892201444527014
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時注射セットで、カンサイダスを取り揃えるところキュビシンを誤って取り揃えた。注射トレーへのセット、鑑査時でも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A26FEE6D45818C6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/24夕より泌尿器科から毎食後で抗生剤が処方された。同日の日勤帯で、腎臓内科から泌尿器科が処方した抗生剤につ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B08CE5FB8283BB5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日量としてベネトリン吸入液0.4mL・ブロムヘキシン塩酸塩吸入液4mL・生理食塩液4.8mLを混合し、4回に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B2D3E5308E53BB3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時にエンシュアを渡さなければならなかったのだが、渡し忘れて退院させてしまった。エンシュアはスタッフが患者宅...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B70D4EA7E3B0409
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/14 満床。大動脈解離(stanfordB)患者の転院の要請があり、満床のため、1名を転出させたのちに受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C48822D81B36F51
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
癌性疼痛に対し、フェントステープ4mgを1日1回20時貼付している患者。20時のフェントステープ貼付交換時に前...