事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1959896E03087846
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CFA480A5CC2D8ED
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養を行っている患者であり、昼の経管栄養終了後に経鼻カテーテルから内服を投与したが、他患者のビオフェルミン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37BC7799C2D42E2E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラクテックG輸液1日1回2袋の処方に対し、1日1回1袋で調剤し払い出した。 病棟看護師から連絡を受け発覚。主治...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53D3356A51B45EFB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
60代女性。骨髄異形成症候群にて入院中の患者。腰痛に対し疼痛コントロールのため朝、眠前(8時、20時)でオキシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H662DB5966EF55576
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は7時にメサペインを3錠内服している。与薬のため訪室し、看護師が患者の掌にPTPシートより薬を開封している...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H782C8A18CF51B55E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、変形性膝関節症のためスベニールのヒアルロン酸関節注射を定期的に施行していた。3月2日、当事者は他患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B8C55245D433675
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
局所麻酔の合間に、次の全身麻酔手術準備のため、毒薬ケースを取りに出た。担当は手術室1であったが、持ち出したのは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95B15DD477B3D7D0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
月・金で朝食後に内服しているダイフェンを配薬し忘れていることを、次勤務者に発見される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A418923196D85CC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2017/5/30 レミニールの処方が切れていたため処方入力依頼した。実際の薬はまだ切れておらず、5/30朝も...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA978844CAC9FB7BB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、患者Aの転院予定は14時着であったが、院外で昼食をとり転院先へ行くとのことであった。11時半頃、患者は毎...