事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009D30A75C7A6C92
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬前、内用液と漢方薬2種の計3つの朝食前薬の内服指示が入っていることを確認する。配薬時、内用液と薬袋を持って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0107E0574669F89E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
リパクレオン4錠無投薬した。リパクレオンの残数が多いことに他看護師が気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027B12A783C06075
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
配膳車が病棟に到着し、配薬カートを近くに持って行き、1人の看護師が患者の名前を読み、もう一人の看護師が患者の御...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C45B8D3863944D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
レキソタン5mgを調剤するところ、ホリゾン5mgを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0466762AB7B6F56C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時更新の点滴が16時過ぎに点滴台に見当たらなかった。他スタッフが更新してくれたと思い込み、声掛け確認しなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C1668EA0669570
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日9時40分血糖コントロール目的で予約入院される。 主治医の指示にビクトーザは朝食直前と記載されていたため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D8BA0DC9308A27
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ1号輸液 1500mLを中心静脈点滴で持続投与中の患者。11:20頃残量が300mL程度残っていると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05446F7C7F44BF8A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビタミンC注500mg/2mLの処方量が500mgで入力されなければいけないところ、2mgで入力されていた。調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H055328DA6F06D940
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌で疼痛コントロールのためオキシコドン5mg4cpを9時21時に内服している患者。9時内服のオキシコドンを内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05921E793E8ED524
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
AVSDの患児(BW:3580g)。今回、PABを施行し帰室。帰室後の初回投与の抗生剤指示でDrよりセファゾリ...