事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A146F83B329F8F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より定期受診、採血時に「前回の処方に貧血の薬が入っていなかった」と申告あり、カルテを確認したところ12月よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A5ADCA606482FAA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
付き添いの母にて内服薬を管理している。1/4朝からバクタの内服が開始されている。バクタは月・水・金が内服日にな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11B0BF67489D98E1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/10より内服B管理から内服C管理へ変更している。 11:00 薬剤師より、本日内服予定の昼食分のシュアポス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14B359BEC3C7D59F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
以前から自己管理をしている患者で夕食後薬の内服を看護師が行うと袋が一つ多いことに気づく。患者と内服したものを確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16DA90D2131B6460
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
19日の朝、受け持ち看護師が情報収集していると、16日のワーファリンの内服薬再調整の用紙が提出されていないこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19F19D7E1186898A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月17日午前、予防接種のアクトヒブ、プレベナーの予約になっていた。体調確認の際、予定の予診票以外に3回目のB...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BB2FD582E9791DD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
PTP処方であったプラザキサの与薬忘れがあり、翌日の看護師が発見した。医師へ報告し経過観察となる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D25E88753C323E6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10日夕食後、患者に夕分の内服をしたか確認し、内服したと返事あり。夕分のバクトラミンも内服したと思い込んだ。翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28964587C0E0AF30
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査のため、口頭指示で昼食欠食の指示を受けた。この時内服を時間通りに行うか確認せず。昼からの業務の前に内服チェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A7583F02968E6F4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与