事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0466762AB7B6F56C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時更新の点滴が16時過ぎに点滴台に見当たらなかった。他スタッフが更新してくれたと思い込み、声掛け確認しなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A146F83B329F8F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より定期受診、採血時に「前回の処方に貧血の薬が入っていなかった」と申告あり、カルテを確認したところ12月よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B08CE5FB8283BB5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日量としてベネトリン吸入液0.4mL・ブロムヘキシン塩酸塩吸入液4mL・生理食塩液4.8mLを混合し、4回に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16B4C22ED872E4BB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
昇圧剤(ドパミン塩酸塩・ノルアドレナリン)施行中。BP140台であったため指示簿を参照しダブルチェックにてノル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H178A122E81A013DB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬の中止伝票の用紙に記載されている名前が間違っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19795D1A0A10D615
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院し内服薬処方され病棟に上がってきしだい開始の指示がホワイトボードに記載してあった テーブルに内服薬が置いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AC2386FA3DAF112
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
食欲不振にて入院中の患者。6/9より 朝食・昼食摂取量が1/2以下の時ビーフリード500mLヒューマリンR4単...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BEC9C694CC3CF8D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝夕食後にビオスリー配合錠2錠を内服している患者。15日勤務者が夕食後分の残薬が1包多いことを発見し、14日勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E59214A5496F786
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時、転入してきた患者の申し送りを受け、内服薬と処方控えを預かった。16時、看護師2名で内服と内服処方控えを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28964587C0E0AF30
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査のため、口頭指示で昼食欠食の指示を受けた。この時内服を時間通りに行うか確認せず。昼からの業務の前に内服チェ...