事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E4DC13DA35BE02
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
硝子体手術にて溶解した抗生剤を、灌流液に添加するものと硝子体注射で使用すると指示があった。病棟から持ち込みの抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08626D6042D24BBF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に持ち込み薬が継続投与かどうか口頭で確認して継続投与としたつもりであったが、医師は中止にする予定であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1519A7DB60F7FDE7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・昼食薬を投与し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1673DE1544343E1D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
掻痒感が強く、夜間不眠の患者。不眠の訴えあり、受け持ち看護師が22時20分に不眠時指示薬ロゼレム8mg1錠を配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19795D1A0A10D615
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院し内服薬処方され病棟に上がってきしだい開始の指示がホワイトボードに記載してあった テーブルに内服薬が置いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E61CEBEC438A1BE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月8日に退院した右白内障手術後の患者。退院時、患者より知人のお見舞いがあるため早く退院したいとの希望があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22A6236801E22603
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢のドブタミンを、留置したCV ラインへ切り替える際、ダブルで流して段階的に流量を調節していく予定であったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2453233167694970
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛あり、日勤で夕分のロキソプロフェン1Tを早飲みしてもらう。その後、夜勤でも夕分として説明した上でロキソプロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28964587C0E0AF30
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査のため、口頭指示で昼食欠食の指示を受けた。この時内服を時間通りに行うか確認せず。昼からの業務の前に内服チェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C121F41641D6BC7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
面会に来ていた患者の友人が、注射ラベルの名前が他の患者であることに気づきナースコールがあった。訪室し、注射用ラ...