事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009D30A75C7A6C92
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬前、内用液と漢方薬2種の計3つの朝食前薬の内服指示が入っていることを確認する。配薬時、内用液と薬袋を持って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0107E0574669F89E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
リパクレオン4錠無投薬した。リパクレオンの残数が多いことに他看護師が気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0175444633B81745
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
カロナール内服の一般指示があったが、処方薬・持参薬共に無く、入院時(4/3)から内服出来ていなかった。4/11...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05446F7C7F44BF8A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビタミンC注500mg/2mLの処方量が500mgで入力されなければいけないところ、2mgで入力されていた。調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E15ED6130EC8B4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/7に4/14朝より開始のデカドロン5mg16錠(12錠、4錠、0)の内服処方がされていた。4/13看護師は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08626D6042D24BBF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に持ち込み薬が継続投与かどうか口頭で確認して継続投与としたつもりであったが、医師は中止にする予定であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0892201444527014
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時注射セットで、カンサイダスを取り揃えるところキュビシンを誤って取り揃えた。注射トレーへのセット、鑑査時でも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A26FEE6D45818C6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/24夕より泌尿器科から毎食後で抗生剤が処方された。同日の日勤帯で、腎臓内科から泌尿器科が処方した抗生剤につ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B5E04F3F3CCC8D6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリンとニフェジピンが無投薬であったことが次の日の勤務で発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D419D03D0359588
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
グリメピリドOD錠1mg 2錠 の処方オーダ、これまで3mg 2錠で服用中であったので用量の「疑義照会」を行っ...