事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E4DC13DA35BE02
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硝子体手術にて溶解した抗生剤を、灌流液に添加するものと硝子体注射で使用すると指示があった。病棟から持ち込みの抗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H362EA605D7C841F0
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中の患者に皮下注射でヘパリン5ccを投与する必要があった。 しかし、看護師が用意したシリンジが静脈注射用の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ADBFD24EF111D4E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニル０．１ｍｇ２ｍＬを１Ａ、シールラベルシステムで認証しようとし、落として破損させた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50076CAC4C88E7E7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフェム系禁の患者にセフェム系抗生剤を点滴してしまった 前回帝王切開の患者。 破水にて入院。帝王切開となる。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68E74BF28BA4A3B9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔導入時、プロフォール投与後エスラックス50mgを投与しようとして、エフェドリン20mgを誤投与した。筋弛緩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78D15ADB0C2DF2C3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鍵管理の薬剤の申し送り時、スキサメトニウム１Ａの行方が分からなかった。当該患者に持ち出し後返却されていないよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B8C55245D433675
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
局所麻酔の合間に、次の全身麻酔手術準備のため、毒薬ケースを取りに出た。担当は手術室１であったが、持ち出したのは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9147945544C7FDCF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退室直前に、執刀30分前の抗生剤投与から3時間超えていたため、主治医に抗生剤の確認をする。「手術室からセファゾ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H973D965FC4AE8D77
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
解離性大動脈のショック患者が人工心肺を使用開始し、ほっとした時だった。人工心肺から離脱後に使用する薬剤を調剤し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97CDF35E61389A42
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔中にレミフェンタニルを1cc／hで入れるように指示を受けたが、聞き間違えて、1cc急速静注した。
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