事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B95C67F82D055CC
報告年:
2017
事例の概要:
検査
事例の内容
誤った患者のオーダーで撮影してしまい、確認せずに画像を転送してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34B6AC86B82217EF
報告年:
2017
事例の概要:
輸血
事例の内容
夜勤中、病棟（小児科医師）からO型患者の血液製剤の依頼があった。輸血システムでオーダを確認し、O型血小板１０単...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37D790B7D2E29BEF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検査終了間際に、医師より「点滴にトランサミンとアドナを入れて。」と指示があったため、ラベルの内容を確認しポタコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DEDDE11C44A91DF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
義歯誤飲のため緊急胃カメラとなった患者。 胃カメラ挿入前に鎮痙剤を投与するため、口頭で禁忌疾患がないか確認を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9662866F7D5704F2
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道癌術後のフォロー目的で胃カメラを受けられた患者であった。 問診票を確認したところ、前立腺肥大「あり」となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1C2F841577E1F84
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は受付担当であったため、当日胃カメラを受ける患者の同意書・医師カルテの確認を行っていた。 鎮静胃カメラで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3ED88B4860E842E
報告年:
2017
事例の概要:
輸血
事例の内容
発生前より患者Aと患者BのFFPの輸血を対応していた。患者Aは血漿交換でFFPを使用していた。患者Aと患者Bは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD214032E667E1750
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日、当事者は前処置室の担当であった。朝、事務員より「今日は７人も下剤を出さないといけない」と聞き、電子カルテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF70D46AE49DC7C01
報告年:
2017
事例の概要:
輸血
事例の内容
2/26に主治医よりRBC4単位FFP4単位を不規則抗体検査が出来次第すぐに準備するように言われた。通常はIC...
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