事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H497F280D6F814C5D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素3Lオキシマイザーで投与中の患者。夜勤帯では酸素が3Lに設定されている事を確認していた。朝方患者から呼吸が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5711E1F6AC6C52A1
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
硝子体茎顕微鏡下離断術と白内障手術の器械出し看護師を担当していた。一件目と二件目の手術器械を自己展開した。物品...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C50D5A53FE4D5FF
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
造影PHS番のため、ポータブル介助に付いていた。ICU1ベッドに入室されているS状結腸切除術後の患者のレントゲ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F0635735636B701
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時、穿刺後透析装置を操作し脱血を開始したところ、血液の上昇が見られなかったため血液回路確認したところ生...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7026F6F67AD0C492
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
妊娠28週1日切迫早産で入院管理中の妊婦。 1日1回胎児心拍監視装置装着の指示があり、日勤で朝、胎児心拍監視装...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7723595935EBC8D8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/17 18:30当事者助産師Aが担当児の検温時,心拍聴診にてリズム不整あり。同勤務中の助産師Bにも再聴診依...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7EB5431B642CDBF6
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NPPVの使用を開始した方のベッドを訪室したところ、本体の電源コンセントが無停電コンセントではなく自家発電コン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91B2748C5BD12B5E
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤の遅い時間に幼児の入院があった。指示でSP02モニター装着になっていた。 指にシール様で装着していた。酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA067B2334581266
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6月20日ラクナ梗塞発症し入院中の患者。8:40頃よりOTにて車椅子乗車、酸素ボンベ装着、0.5L鼻カニューレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB0EAA1D99B6B7E3
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科のレンズを不潔で出してしまった。 執刀医よりレンズの依頼があり、確認済みのレンズを箱から出した。パッケー...