事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078DC155BCAEA98D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
報告者は、ＲｅＴＨＡの外回りについていた。器械出し看護師が食事交代時にガーゼカウントを実施したところ、術野と不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A81001BCEB743F5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は形成の器械出しについており、マイクロプレートを使用していた。手術終了後、インプラントのカウントを行い数...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1039006635C59C57
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下幽門側胃切除の手術において、執刀前、医師に確認して出したポート類（12mmポート3個、5mmポート2個...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H225E25C2B284A78B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管後に麻酔器を患者の右側足下に移動させようしたところ、麻酔器のパイピングが適切な位置ではないことを麻酔科医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H435D6CA4C2EBC56A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インプラント入れ替え術を行った患者に渡すはずであった、エキスパンダーのシリアル番号を記載したカードが患者に渡さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55868C5F2C776226
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Jarvic2000ダイアル2の設定患者。15時に散歩から帰ってこられ機器チェックを看護師サイドで実施した際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DFF2A01AE7B19EB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転院日に、退院確認で患者の部屋を訪室。書類や退院処方は渡したが、患者から心電図モニターを外すことを忘れており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E776D048A403C90
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素１Ｌ／ｍｉｎを持続投与している患者が検査に出棟する際に、酸素ボンベの残量を確認していなかった。そのため検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AE437AFF5CFA630
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
多発性骨髄腫にて緩和ケア治療を行っている患者。心電図モニタ装着の指示があり２４時間モニタリングしており、電極が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FF58A2DD24E3BA2
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2月23日の9時に医師とガーゼ包交をした際、ガーゼを剥がすとRAリードが抜去されていた状態を発見した。その時に...
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