事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19244598ADFAF18C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の器械展開中、オリンパスＣＯ２チューブに髪の毛が付着しているのを発見した。不潔器械を下ろし新...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H229E486576849F3F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のＣＯ２吸着装置が接続されていないことを確認しないまま、麻酔導入し人工呼吸器を使用した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B264F208DE2B228
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在胎35週5日で出生し，日齢7（36週5日）人工呼吸器管理中（SLE2000，SIMV，Rate10）の新生児...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C84A395409554F8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰのベッドへの固定のテープを外した際にガスルートの途中の接続が外れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40DDD8821BCB9AFA
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者の手術終了後、抜管直後に耳鼻科医師が誤って麻酔器・麻酔科医用電子カルテのコンセントが接続された延長コー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A02617B6BD6E39D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55719A3380A2C113
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃カテーテル事故抜去
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B6C1A100244E326
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間のみトリロジーを使用している患者。就寝時にトリロジーの装着の希望があり、他看護師が装着し点検を行うよう伝え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C2B13F6C470E748
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交代後の人工呼吸器設定項目確認時、吸気圧が普段と異なっていることに気づく。（今まで12であったが、今回17...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CB3E3C1B32A4E77
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は午前に呼吸器外科の器械出しをしていた。手術終了後、ハーモニックのコードが回収されており、先端に白いコネ...
▲
page
top