事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6A6F38C34C0AC4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・内服薬を2包ずつの指示のところ、1包ずつしか投薬しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D95549FB1588CBB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜の勤務帯で8時の定期の麻薬の配薬を忘れてしまった。次の勤務の受け持ち看護師が9時30分頃訪室すると、患者よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DD835D71A8A8209
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・内服中止の指示が出ていた内服薬を患者に投薬してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1353EBBE47A48920
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急入院患者の抗生剤を初回投与した。 5分後のバイタル測定は行ったが、終了後のバイタル測定は行わず、誤って15...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16F6ED4A3E76B91B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔科医より明日手術予定の患者に対し、メトグルコの夕食後の服薬中止指示があったが、患者が夕食後に内服してしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1710CD69FE902269
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
6袋の薬袋を看護師管理している患者。12/29朝食後薬の与薬時、プラビックス75mg1袋の薬袋が12/28朝食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1838FE1826077E17
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方処方された眠前のリリカカプセルが22時過ぎに病棟に上がってきたため、本人に内服しようとしたが入眠しており内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CECEE6F5F597A08
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
開封されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30B9FFC366D9C138
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院した患者の家族より電話があり、退院処方のレボフロキサシンの服用を忘れてしまったとのこと。退院時に残薬と退院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H327D8F0A5332BA82
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
VSA・UAP疑いの患者。入院前より起床時にニフェジピン内服されており、ToDo指示にも起床時にニフェジピン内...