事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B768538559B6B4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エフピーOD錠の残薬確認用記録用紙の確認を行ったところ、数日間、過少投与であったことが発覚した。処方では4錠を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11705C497EA36BEA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射指示ではヘルベッサー注50mg1Vを生理食塩液50mLとミキシングし、総量50mLを4mL/Hで投与であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BB2FD582E9791DD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
PTP処方であったプラザキサの与薬忘れがあり、翌日の看護師が発見した。医師へ報告し経過観察となる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2104D263592517DF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の内服をファイルで確認し、与薬をしたが実際は持参薬が与薬できていなかった。 他患者のカルテに持参薬指示書...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2357EC9576FC3DB0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
昨夜から状態変化した為1月12日朝から絶食、内服中止の指示あり、医師よりチラージンのみ内服指示受ける。チラージ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36152BE5BE574271
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・シリンジポンプと点滴ルートの接続部が緩んでおり、床が濡れているところを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39A15B7D621FDB4B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
アトルバスタチン錠10mg1錠が床頭台の奥に落ちていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DB250E4C5D88075
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニン5mg1錠を朝内服している。昼食後配薬時にオーバーテーブルの下にプレドニンが落ちていることを担当看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H429F1C587699C3DE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳酸カルシウムを分4(4時、10時、16時、22時)で内服中の患児。 2月9日夜勤帯の内服を組む際、乳酸カルシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H484834862EB0A5E3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/22夜勤帯にフェブリク錠20mg3錠が主治医より緊急処方され、薬が届き次第夕食後に内服してもらうこととなっ...