事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F990256AB389DA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
絞扼性イレウスにて2017年5月4日緊急手術後、5月6日にICUより転棟。既往歴に高血圧あり持参薬内にダイアー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05921E793E8ED524
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
AVSDの患児(BW:3580g)。今回、PABを施行し帰室。帰室後の初回投与の抗生剤指示でDrよりセファゾリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A409B5079E91D22
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬で酸化マグネシウム錠330mgを夕食後2錠飲んでいたが、手術後排便コントロール目的で酸化マグネシウム錠5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14B359BEC3C7D59F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
以前から自己管理をしている患者で夕食後薬の内服を看護師が行うと袋が一つ多いことに気づく。患者と内服したものを確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1673DE1544343E1D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
掻痒感が強く、夜間不眠の患者。不眠の訴えあり、受け持ち看護師が22時20分に不眠時指示薬ロゼレム8mg1錠を配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19795D1A0A10D615
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院し内服薬処方され病棟に上がってきしだい開始の指示がホワイトボードに記載してあった テーブルに内服薬が置いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H383589DCB09D980F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
PD患者。もともと時間指定でコムタンを内服していた。本日よりコムタン内服中止となっていたが、指示コメントには処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A693A0EE31A8EE2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
同職者による昼食後薬配薬後のダブルチェックにより、1回5mLを投与するところ、10mL投与したことが発覚した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CD75CB07458F134
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/5当直医が処方した薬の中にイグザレルトあり。処方後、「2/6はイグザレルトの内服は担当医に確認」と指示あり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40E0F08396B83955
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
間質性肺炎に伴う乾性咳嗽を認めており、コデインリン酸1g1包を各食前、眠前に内服し、頓服としてコデインリン酸0...