事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
137件

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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01014A7B9FDEEAA3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0107E0574669F89E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
リパクレオン4錠無投薬した。リパクレオンの残数が多いことに他看護師が気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C1668EA0669570
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日9時40分血糖コントロール目的で予約入院される。 主治医の指示にビクトーザは朝食直前と記載されていたため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H059962033F0D7747
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖値により食事直後にノポラピッド皮下注を行っている患者であった。下膳中に帰宅願望のある患者の対応をし、申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081C02A0F9D2868E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病の既往あり、スライディングスケールでインスリン注射をしていたが、夕から内服薬へ変更になっていた。夕食前、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09ACD459484A9BDA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/13膿胸の疑いで入院し、右肩から背中にかけて痛みを訴えていた。痛み止めが処方されていて、遅番看護師が確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B34F96FA4B27921
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナース管理の患者で薬箱内に薬剤が入っていなかった。薬剤部へ連絡するとそのまま患者の薬剤が残っていた。患者は昼・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B5E04F3F3CCC8D6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリンとニフェジピンが無投薬であったことが次の日の勤務で発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CB80B5DC775CF9E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時にアセリオ1瓶の定時ルートであったが、実施していなかった。翌日、日勤の看護師から指摘されて発覚する
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E3EB0D050196DE2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
冷所を確認せず、退院させてしまった。退院後冷所にファンギゾンシロップが保管されていたことが発覚した。また退院時...