事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09DEE9B729193FC6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入室時より末梢点滴の本体にビタジェクト入りのソルデム1が投与されていた。点滴本体の残量アラームがなったため、点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E1A0AF308EBD0A4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴指示はソルデム3A500mLであった。しかし、生食500mLにソルデム3A500mLの点滴ラベルを貼り、ダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15159A579DD4F953
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師の処方で選択ミスがあったので薬剤師が疑義照会をした
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H200350E499FD8645
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月31日の指示簿にて「常用薬を確認。内服は31日処方の内服のみ継続」との掲示あり。1月4日、薬剤師より内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A211AE98A57558B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4094FBE0DA7B28BF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間3時に救急外来でブスコパン、ガスターの処方をされ、救急外来の薬品棚から看護師が準備した。医師に間違いないか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68E74BF28BA4A3B9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔導入時、プロフォール投与後エスラックス50mgを投与しようとして、エフェドリン20mgを誤投与した。筋弛緩...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D4D19088DB3450D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
28日にHCUから転棟となった患者。内服薬の処方が28日で終了、29日より切り替えとなっており、転棟後HCUの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FCC8C24A2EB9601
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H890813557DE7320A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧高値によりニトログリセリン12mL/h・ハンプ7.5mL/hにて投与中の患者。ニトログリセリンが高流量のた...