事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CFA480A5CC2D8ED
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養を行っている患者であり、昼の経管栄養終了後に経鼻カテーテルから内服を投与したが、他患者のビオフェルミン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F0320D696077AC3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者は1日配薬患者であり、夜勤看護師Aが3時ごろに配薬準備をした。前日、日勤看護師Bが患者を誤って他患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D898A37807F0DAC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理の患者の薬の確認と、看護師管理の患者の薬の処理をしていた。 後日、患者Aの薬に患者Bの薬がテープでくっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H505B5C5633903D39
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中に検査に使用する薬品の内容を確認し、自己にて注射薬を点滴台の端に寄せる。食道バルーン拡張術の際に使用する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75B62E9023B1217C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月10日16時頃2月8日に退院した患者の家族より電話があった。「自分の退院薬以外に違う患者の薬もあります。処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2D334B1A6E674E7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日2時に持続点滴の更新を行った。2名の患者の輸液を取り違えてしまった。日勤の看護師が間違いに気づく
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFC5B8B0DD35F5D09
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aと患者B、同じ名字の患者2人ともに同じ内服薬が処方されていた。患者Aは以前より便秘であり、「便秘だから処...