事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0496A1103F89A740
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
イントラリポス終了後に、メインの点滴を繋げることとなっていた。イントラリポスが終了したのでポンプを止めてきたと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072175E1C705BF28
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
5時から11時に投与予定の点滴が8時に終了していることに、患者からトイレコールがあり訪室した際に発見。すぐに次...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08DFEA4F62558B23
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前6時訪室し、点滴の残量を確認すると残り100mL程に少なくなっていた。点滴速度を確認すると86mL/hと設...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A06FA466147E797
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/12採血検査の結果、脱水著明のため補液負荷開始となる。10時から22時のソルアセトF1000mL負荷の指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H169C847A85BF1F8E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析中の抗生剤投与時において、薬液ラベルの分量から透析残時間を計算した流速で投与したが、薬液は/Kgでの処方の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H229A037A194857D3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性腎障害にて持続点滴中の患者であった。11時に本体の更新指示あり。輸液ポンプを使用していたが、一人で更新した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A29CC46ED814F45
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
訪室するとソルデム3A輸液が残20mLほどであり、40mL/h予定であったが約150mL/hで点滴投与されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FFD22D321975FD5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時終了予定のソルアセトF500輸液が8:30に落ちきっていた。バイタルサイン著変無し。その後12時開始分の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47E959424BA08193
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/20の0時より生理食塩液500mLを24時間で2本から1本の投与に変更であったが輸液ポンプの投与速度が変更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51302B4416DD76D0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎移植後の患者。今回は肺炎で入院となった。末梢ルートから献血ベニロンを2時間で投与の指示あり、投与開始するが、...