事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22EB5ABC94FD8862
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理で内服している患者であるが、本人管理であると勘違いし、新たに院内処方されていたファモチジン、アムロジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C880B8F8E4B83CA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時頃にリーダーナースよりキュビシン開始の指示があり、到着次第投与との情報を聞く。TODOでキュビシン開始と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D7A22D7A5EAF516
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
右足関節外踝骨折にて入院中の患者。JCSクリアであり、自宅でも自己管理されており、内服チェックリストを使用し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81321BA955320063
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・自己管理中のロキソプロフェンのうち、2回分を1度に内服してしまったのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92AE35499775EE32
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・持参薬と入院処方薬(同じ薬効のもの)を重複投薬していることを発見した。(1月28日の事象)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCAF82285C135CBE0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:50看護師2名で注射準備を行っていた。カートの中のBOXに患者の氏名がなく薬局に確認しようと思った。注射カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE9476B5E3D97FC78
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
H29 2/6〜3/6まで入院していた患者。入院前より骨粗鬆症があり月一回の頻度で注射による治療を行っていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEDE93204910DB5DC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2017年6月26日14:00頃 内服確認のため薬袋の中のPTPシートの残薬を確認すると、朝分のクロピドグレル...